КОЛЛЕГАМ

ГЛАВНАЯ » КОЛЛЕГАМ

Приветствую Вас на специализированной страничке своего сайта.

Здесь будут обсуждаться те проблемы, которые волнуют меня как специалиста на данный момент. Одна из таких проблем - пародонтологические осложнения после реставративного лечения. В нижележащей статье которая скоро увидит свет в периодической печати обсуждается вопрос восстановления зубов после эндодонтического лечения.

КРИЗИС И СТОМАТОЛОГИЯ.

Современная медицина накопила достаточно мощную клинико-диагностическую базу, позволяющую предоставлять пациентам качественную помощь с определенным прогнозом. Однако частота встречаемых осложнений со стороны пародонтальных тканей после протетического восстановления зубов не снижается (статистика взята в нескольких частных клиниках г. Москвы за период с 2005 по 2009 годы). С введением в широкую клиническую практику самых разных методов и тактик сохранения естественных зубов нарастает тенденция к необоснованному расширению показаний к использованию последних, несоблюдение протокола лечения. В результате развиваются такие осложнения как перелом коронок и корней зубов, гингивит, локальный пародонтит, пародонтальный абсцесс в течение первого года после окончания протетического лечения. В серии данных публикаций разбираются причины развития осложнений, акцент ставиться именно на тех предпосылках, которые привели в итоге к появлению проблемы. Цель автора - обратить внимание коллег на причины осложнений, имеющих ятрогенную историю.

Ятрогения  - (др.-греч. ιατροσ - врач + др.-греч. γενεα - рождаю) термин предложен в 1925 г. немецким психиатром О.С.Е. Bumke) - изменения здоровья пациента к худшему, вызванные неосторожным словом врача или неправильным пониманием медицинской литературы. Может быть следствием использования врачом специальной лексики, которую больной не понимает, но воспринимает применительно к себе в худшем смысле. В современной интерпретации в это понятия включаются патологические состояния, причиной развития которых стали действия врача. Ятрогении могут развиваться как результат неверного планирования или как следствие нарушения протокола выполнения методов лечения.

Публикация состоит из трех частей:

  • 1. Восстановление зубов после эндодонтического лечения.
  • 2. Временные реставрации.
  • 3. Краевое прилегание и фиксация постоянных реставраций.

 

ЧАСТЬ 1.

Восстановление зубов после эндодонтического лечения.

Огромное количество статей посвящено методам и материалам для восстановления зубов после эндодонтического лечения. Проводилось множество исследований, направленных на определение прогноза зубов, реставрированных различными способами. При субтотальном и тотальном разрушении коронковой части зуба для фиксации реставрации формируется искусственная опорная культя с ретенционными элементами в корневом канале. Наиболее часто используемые:

  • 1. Анкерные штифты.
  • 2. Литая культевая штифтовая вкладка.
  • 3. Стекловолоконный штифт.

Любой из применяемых методов требует качественной подготовки корневого канала. На эндодонтических аспектах лечения мы не будем заострять внимание, так как предлагаемые курсы и учебная литература широко и подробно  освещают эту тему.

После обтурации корневого канала последний подготавливается врачом для фиксации в нем штифтовой конструкции. На этом этапе может произойти повреждение корня зуба. Самые проблемные зоны - моляры обеих челюстей, боковые резцы верхней челюсти, первые премоляры верхней челюсти, резцы нижней челюсти. Наиболее часто встречаемые осложнения:

  • 1. Перфорация канала или дна полости зуба.
  • 2. Ленточная перфорация.
  • 3. Переломы и трещины в отдаленном периоде.
  • 4. Перелом стенки зуба в процессе лечения.
  • 5. Пародонтальный абсцесс как следствие вышеуказанных причин.

Основными причинами развития таких осложнений являются:

  • Недооценка анатомии корневой системы - тонкие и плоские, изогнутые корни.
  • Расширение показаний к ортопедическому восстановлению - стенки канала или дно полости зуба истончены после некроэктомии или эндодонтической обработки.
  • Отклонение от кривизны корневого канала - перфорация.

Одним из признаков переломов и трещин корней является развитие пародонтального абсцесса или локального глубокого зубодесневого кармана. В таких случаях в первую очередь исключают пародонтит как первопричину проблемы.

   

Рис.1. А - пародонтальный абсцесс от фуркации зуба 36. Б - клиническая картина дефекта после откидывания лоскута. В - Рентгенологическая картина - перфорация дистального корня при эндодонтическом лечении.

   

Рис.2. А - зуб 36 до эндодонтического лечения. Б - после пломбирования корневых каналов. В - через 6 месяцев. Перфорация корня после фиксации литой культевой вкладки.

 

Анатомической предпосылкой развития осложнений является форма корня. У моляров нижней челюсти и медиальные корни верхних боковых зубов имеют плоскую форму с инвагинацией на внутренней поверхности. Порой их толщина составляет всего 3 мм! (данные получены на основании измерения толщины корня непосредственно после удаления).  Косвенным указателем на такую анатомию корней может быть ширина межкорневой перегородки у нижних моляров. Чем она больше, тем тоньше корни. Следует взвешенно подходить к выбору метода восстановления зуба с подобной анатомией еще до начала лечения.

Тонкое дно полости зуба, дентин с измененными структурными свойствами - факторы, которые приводят к развитию перфораций с деструктивным процессом в бифуркации или переломов в ранние сроки после фиксации литой культевой штифтовой вкладки. Наиболее часто такие проблемы встречаются после повторного эндодонтического лечения.

     

Рис.3. А- корни верхнечелюстного первого моляра. На медиальном и дистальном корне видна инвагинация. Б - перелом корня нижнечелюстного моляра после эндодонтического лечения. В - глубокая инвагинация у медиального корня нижнечелюстного моляра, которую очень сложно выявить при рентгенологическом обследовании.

   

Рис.4. А - зубо-десневой карман глубиной 10 мм в области фуркации зуба 46. Б -  рентгенологическое исследование в 2006 году. Перфорация медиального корня. В - рентгенологичсекая картина в 2008 году. Динамика отрицательная.

 

Рис.5. А - при рентгенологическом исследовании в 2007 году определяется резорбция костной ткани в зоне бифуркации. Жалоб нет. Б - 2009 год - клинически определяется свищевой ход из зоны бифуркации. Глубина зубодесневого кармана 9 мм.

 

Успешность лечения подобных поражений пародонта довольно относительна. В большинстве случаев оно носит симптоматический характер. Закрытие фуркационных поражений стабильно только при условии образования в дефекте новой костной ткани. Для большинства пародонтологов это до сих пор является сложной задачей. Прогноз хирургического лечения фуркаций корней зависит от глубины и ширины дефекта. Чем меньше нативной кости остается в зоне фуркации, тем хуже прогноз лечения. Закрытие перфораций также имеет неоднозначный результат. При локализации дефекта в верхней трети корня с выходом перфорационного отверстия на наружную поверхность корня есть вероятность успешного лечения. Узкие перфорации дна полости зуба обтурируются как и корневой канал. Успешность лечения во многом зависит от реактивности организма пациента. Но в общем можно сказать, что результат лечения перфораций и переломов корней зубов у взрослых пациентов имеет сомнительный прогноз. Сохранить такие зубы на продолжительный период (5 лет и более) удается редко.

 

Перелом стенки зуба в процессе или после реставрационного лечения.

Истончение  стенки зуба в основании при формировании доступа в полость зуба или проведении некрэктомии в последствии приводит к возникновению переломов коронки и корня зуба. Расширение показаний по восстановлению коронковой части зуба пломбировочным материалом в сочетании с истонченными стенками приводит к потере зуба в результате перелома. Пародонтологические методы позволяют сохранить зуб для последующего восстановления после его перелома. Но для определения показаний к удлинению коронковой части необходимо учитывать ряд факторов (см.далее).

 

Рис.6. А - перелом небной стенки 26. Б - глубина скола - 3,5 мм ниже уровня десны. Прогноз ортопедического восстановления такого зуба неблагоприятный.

                                                                                                                  

Удлинение клинической коронки зуба.

Использование пародонтологических методов для создания условий для протетического восстановления зубов с разрушенной коронковой частью позволяет сохранить те естественные зубы, которые раньше подлежали удалению или восстанавливались, используя сленг - «без гарантии», то есть с неблагоприятным прогнозом. Однако, процедура хирургического удлинения коронковой части зуба имеет определенные условия выбора клинического случая, различающиеся в зависимости от расположения зуба (таблица 1). Расширение этих показаний в процессе лечения недопустимо.

Для прогноза зуба после удлинения коронковой части важно, где будет располагаться будущий край реставрации. Это обуславливает объем иссекаемых тканей в зоне вмешательства в процессе операции (рис.). Если этот объем превышает 2 мм, то проводить удлинение клинической коронки не рационально.

В области передних зубов прогнозируется, как измениться симметричность десневого контура после операции. Остеорезекция в межзубных промежутках может привести к потере высоты межзубного сосочка. Пациента заранее информируют об ожидаемых изменениях. Предварительная симуляция в программе «Photoshop» помогает визуализировать результат. В боковых отделах критическое место - бифуркация моляров. Если удлинение коронковой части зуба приведет к значительному иссечению тканей в области фуркации, то операция не показана. Протезисту необходимо учитывать контур эмалево-цементной границы в зоне фуркации и не располагать край коронки в непосредственной близости к разделению корней.

Подходить к выбору зуба для удлинения коронковой части следует очень скурпулезно. Всестороняя оценка показаний и факторов риска позволят выбрать наиболее оптимальный вид лечения. Показания для удлинения коронковой части могут быть функциональные - закрепить кламмер рабердамма, увеличить высоту культи, изменить уровень расположения края реставрации относительно десны, - и эстетические - изменение контура десны с целью улучшения косметики реставрации и лица.

В большинстве случаев используется следующий протокол:

  • 1. Эндодонтическая санация
  • 2. Восстановление культи зуба временной конструкцией.
  • 3. Удлинение клинической коронки зуба.
  • 4. Постоянное протезирование через 6-8 недель.

     

Рис.7. А - состояние тканей корней зубов 13, 21 и 22 после эндодонтической санации. Б - восстановление культей зубов для временного протезирования. В - удлинение клинических коронок проводилось из-за предыдущей глубокой обработки зубов под коронку. После операции сразу фиксируются временные коронки и прводиться первичная перебазировка композитным материалом. Г - через 10 дней после операции.

 

Таблица 1. Анализ факторов при планировании удлинения клинической коронки передних и боковых зубов.

 однокорневые  зубы

многокорневые зубы 

Соотношение длины коронки и корня должно составлять 1 к 2.Хотя это не всегда достижимо, поэтому оценка данного фактора зависит от опыта оператора.

Основное условие - здоровый пародонт

Длина корня

Допускается соотношение 1 к 1,5.

Основное условие - здоровый пародонт.

В области передних зубов необходимо заранее оценить степень остеорезекции так как изменение костного контура неизбежно повлечет и изменение десневого края.

Уровень кости

Кроме того, остеорезекция проводиться не только на интересующем нас участке, но и частично на соседних зубах для сохранения равномерного положительного костного контура.

Очень важный параметр. Фактически является ориентиром для хирурга.

Уровень расположения края реставрации

Расположение края будущей реставрации более чем 2 мм ниже уровня десны повлечет за собой значительную остеорезекцию при удлинении коронки зуба.

Некачественное эндодонтическое лечение или наличие воспалительных очагов в области корня является противопоказанием для удлинения

Эндодонтическое лечение

коронковой части зуба. Эндодонтическую санацию проводят до хирургического вмешательства кроме случаев удлинения коронки под коффердам.

 

 

  • 1. Симметричность десневого края
  • 2. Высота межзубных сосочков

 

 

 

 

 

 

  • 1. Препарирование с учетом контура эмалево-цементной границы
  • 2. Уровень фуркации

  

 

Рис.8. Удлинение клинической коронки в данном случае не показано. Сильно истончены стенки корня, качество их не позволит получить долгосрочную адгезию постоянной реставрации. Длина его недостаточная. С апроксимальной стороны трещина корня с деструкцией костной ткани.

 

Рис.9. Оценивая корень, смотрят на два основных фактора - толщина и качество стенок, глубина расположения будущего края коронки. Если хотя бы одна из стенок зуба тонкая и деминерализованная, то прогноз восстановления такого зуба сомнителен.

 

Рис.10. А - на зубе 12 неоднократно переделывалась коронка - плохая ретенция. Б - удлинение клинической коронки в данном случае добавляет не только косметическую проблему, но и не устранит основную жалобу, так как окклюзионно нет необходимого пространства для коронки.

 

   

Рис.11. А - зуб 36 до эндодонтического лечения. Четко определяется уровень старой реставрации. Б - после снятия пломбы и некрэктомии расположение края реставрации. В - край реставрации располагается в точке 1. Для создания новой биологической ширины необходимо, чтоб от края реставрации до кости было 2,5-3 мм корня зуба. В точке 3 будущий уровень костной ткани. Иссечение затронет практически весь контур зуба, но в различной степени.

 

© 2009 Кудина Елена
Rambler's Top100